BenadrylProchlorperazin ist ein häufig verwendetes Medikament in EM. Bei bestimmten Patienten wirkt Prochlorperazin Wunder bei Migräne und bleibt eine gute antiemetische Wahl bei undifferenzierter Übelkeit / Erbrechen, wenn Ondansetron unwirksam ist. Prochlorperazin hat jedoch eine antidopinamerge Aktivität, die die Wahrscheinlichkeit extrapyramidaler Symptome (EPS) wie Akathisie, Dystonie, Parkinsonismus und selten Spätdyskinesie erhöht. Eine gängige Praxis in der ED ist es, Diphenhydramin mit Prochlorperazin zu verabreichen, um EPS abzuschwächen. Funktioniert das wirklich? Was ist der Beweis?

Eine Studie1 untersuchte 229 erwachsene Patienten, die IM / IV Prochlorperazin in der ED gegen Übelkeit / Erbrechen bei Migräne erhielten. Nebenwirkungen (Dystonie oder Akathisie) wurden in der ED und zwei Wochen nach der Entlassung bewertet:

  • Akathisie: 25 (11%) in der ED und 11 (6%) nach der Entlassung
  • Dystonie: 4 (1,7%) in der ED und 5 (2,6%) nach der Entlassung

Insgesamt bestand eine Chance von 1 zu 5 auf eine unangenehme Reaktion von Prochlorperazin. In einer anderen Studie2 entwickelten 44/100 ED-Patienten innerhalb von 1 Stunde nach intravenöser Verabreichung von Prochlorperazin eine Akathisie, und Dystonie wurde nicht erwähnt.Obwohl die Definitionen von Akathisie umstritten sind, zeigen diese Studien, dass Prochlorperazin-Nebenwirkungen häufig auftreten können, wenn sie parenteral als einmalige Dosis in der ED verabreicht werden.

Was ist der Beweis für die gleichzeitige Gabe von Diphenhydramin?

Design / Population Intervention Outcomes
Double-blind, randomized, placebo3

18-65 yrs old (n=100)

PCZ 10 mg IV + DPH 50 mg, or placebo AKATHISIA
DPH: 14%
Placebo: 36%
(p=0.01)
SEDATION using 100 mm visual analog:
DPH: +33 mm
Placebo: +12 mm
(p<0.001)
DPH reduziert das Risiko für Akathisie mit NNT 5, aber mit zusätzlicher Sedierung
Prospektive, offene, unkontrollierte Versuche4

(enthält einige Punkte aus der obigen Studie3)

16-65 Jahre alt (n =87)

PCZ 10 mg IV +
DPH 25-50 mg IV 1 Stunde nach verwaltung, wenn Akathisie vorhanden
AKATHISIE:
Vor DPH 9,8 ±3,6
Nach DPH 1,2 ±2,6
(p<0.0001)
DPH kann als abortives Mittel für PCZ-induzierte Akathisie wirken

Was ist mit einer Prochlorperazin-Injektion anstelle eines IV-Pushs?

Prochlorperazine IV Push vs Infusion

Design / Population Invervention Outcomes
Double-blind, randomized / 18-65 yrs old (n=160)5 2-minute push

or

15-minute infusion

AKATHISIA

Push: 36.9%

Infusion: 23.7%

(p=NS)

Nicht signifikant, aber Tendenz zu mehr Akathisie bei langsamerer Gabe
Doppelblind, randomisiert / ≥18 Jahre alt (n=99)6 2-minütiger Push

oder

15-minütige Infusion

AKATHISIE

Push: 26%

Infusion: 32,7%

(p=NS)

Diskussion

Die häufigste Nebenwirkung von Prochlorperazin ist Akathisie und kann bei der ED auch nach einer parenteralen Einzeldosis von 10 mg auftreten.In kleinen, einzentrischen ED-Studien wurde gezeigt, dass Diphenhydramin Prochlorperazin-assoziierte Akathisie auf Kosten einer erhöhten Sedierung verhindert und behandelt. Die Autoren erwähnen keine klinisch signifikante Sedierung, die zu Apnoe oder Intubation geführt haben könnte. Ferner betrug die in den obigen Studien am häufigsten verabreichte Diphenhydramin-Dosis 50 mg. Ob kleinere Dosen (d. H. 12,5-25 mg) oder orale Verabreichung den gleichen EPS-abschwächenden Nutzen mit einem verringerten Sedierungsrisiko haben, bleibt unbekannt. Es wurde auch vorgeschlagen, dass kleinere Dosen von Prochlorperazin (d.h., 5 mg) kann weniger Akathisie verursachen.Obwohl Prochlorperazin 15-minütige Infusion nicht gezeigt wurde, um Akathisie im Vergleich zu einer 2-minütigen Injektion zu reduzieren, sollten wir immer Vorsicht walten lassen und die Anweisungen zur Medikamentengabe befolgen, da schnelle Boli einiger häufig verabreichter Medikamente in EM erhebliche Nebenwirkungen haben können (d. H. Labetalol).7 Prochlorperazin sollte nicht schneller als 5 mg pro Minute verabreicht werden.8

Sollte ich Diphenhydramin immer mit Prochlorperazin verabreichen?

Es kommt darauf an. Die genannten Studien hatten strenge Ausschlusskriterien: kein benannter Fahrer nach Entlassung, Schwangerschaft, vorbestehenden motorischen Störungen, Glaukom, Darmverschluss und wenn Patienten bestimmte Medikamente eingenommen hatten (d. H. Benzodiazepine, Opioide), die in der täglichen Praxis häufig gleichzeitig verabreicht werden.

Die Empfehlungen des Autors 4

Ein guter Kandidat für die gleichzeitige Verabreichung von Diphenhydramin ist „ein ED Migraneur, der behandelt wird mit wer beabsichtigt, nach der Entlassung und dem Schlaf mit einem Fahrer nach Hause zu gehen.“ Bei Patienten, die kleinere Dosen von Prochlorperazin erhalten, oder bei Patienten, bei denen anticholinerge Wirkungen vermieden werden sollten, kann man in Betracht ziehen, auf adjudikatives Diphenhydramin zu verzichten und es bei Bedarf als Therapeutikum zu reservieren.“

Ein besonderer Dank geht an UCSF pharmacy resident Raymond Chao, PharmD für die Unterstützung bei diesem Beitrag!

Olsen J, Keng J, Clark J. Häufigkeit von Nebenwirkungen auf Prochlorperazin in der ED. In: Am J Emerg Med. 2000;18(5):609-611.

Drotts D, Vinson D. Prochlorperazin induziert Akathisie bei Notfallpatienten. In: Ann Emerg Med. 1999;34(4 Pt 1):469-475.

Vinson D, Drotts D. Diphenhydramin zur Vorbeugung von durch Prochlorperazin induzierter Akathisie: eine randomisierte, kontrollierte Studie. In: Ann Emerg Med. 2001;37(2):125-131.

Vinson D. Diphenhydramin bei der Behandlung von Akathisie durch Prochlorperazin induziert. In: J Emerg Med. 2004;26(3):265-270.

Vinson D, Migala A, Quesenberry C. Langsame Infusion zur Vorbeugung von durch Prochlorperazin induzierter Akathisie: eine randomisierte kontrollierte Studie. In: J Emerg Med. 2001;20(2):113-119. In diesem Fall werden die Daten nicht an Dritte weitergegeben. Die intravenöse Verabreichung von Prochlorperazin durch 15-minütige Infusion im Vergleich zu 2-minütigem Bolus beeinflusst die Inzidenz von Akathisie nicht: eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie. In: Ann Emerg Med. 2001;38(5):491-496.

Wie schnell ist zu schnell für IV Push-Medikamente. Institut für sichere Medikationspraktiken. https://www.ismp.org/guidelines/iv-push. Published May 15, 2003. Accessed February 19, 2019.

Lexi-Comp Online (TM), Pediatric & Neonatal Lexi-Drugs Online (TM), Hudson, Ohio: Lexi-Comp, Inc.; January 29, 2011.

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Zlatan Coralic, PharmD

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Assistant Clinical Professor
Emergency Department Clinical Pharmacist
University of California, San Francisco (UCSF)

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