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Pankreatitis

EINFÜHRUNG

PANKREATITIS ist ein entzündlicher Prozess der Bauchspeicheldrüse, der lokalisiert bleiben, regionale und entfernte Organe betreffen oder überwältigende Krankheiten oder Todesfälle verursachen kann. Während die genaue Ätiologie und Mechanismen der AP immer noch umstritten sind, werden 70% – 80% der Fälle durch Alkoholmissbrauch und Obstruktion der Gallenwege mit Gallensteinen verursacht . Es wird angenommen, dass eine anfängliche Beleidigung der Bauchspeicheldrüse die vorzeitige Aktivierung von Verdauungsenzymen, hauptsächlich Trypsin, verursacht, die in den Azinuszellen des Organs gefunden werden. Bei unsachgemäßer Aktivierung verursacht Trypsin eine Pankreasentzündung und eine Autoverdauung, die eine Freisetzung von Amylase und Lipase in das Serum verursachen kann. In schweren Fällen kann diese Freisetzung von Trypsin die Freisetzung anderer entzündungsfördernder Zytokine wie des Tumornekrosefaktors (TNFa) und proteolytischer Enzyme in den Kreislauf vermitteln, was zu Pankreasnekrose, systemischem Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS), septischem Schock und Multiorganversagen führt .

Serumamylasemessungen können beim Screening auf akute Pankreatitis nützlich sein, da Tests eine hohe Empfindlichkeit aufweisen, leicht verfügbar und kostengünstig erhältlich sind. Der Hauptnachteil der Amylase bei der Diagnose von AP ist jedoch ihre geringe Spezifität. Amylase findet sich im gesamten Verdauungstrakt und kann aufgrund zahlreicher Erkrankungen, bestimmter Medikamente oder chirurgischer Eingriffe erhöht sein oder bei alkoholbedingter Pankreatitis oder in Fällen, die durch Hypertriglyceridämie verursacht werden, normal bleiben . Im Gegensatz dazu wird Lipase hauptsächlich in den Pankreas-Azinuszellen synthetisiert und gespeichert, wobei die Lipaseaktivität in der Bauchspeicheldrüse viermal größer ist als die Amylaseaktivität . Lipase bleibt auch länger im Serum erhöht und ist daher ein besserer Indikator für Pankreatitis bei Patienten mit verzögerter Präsentation . Diese kombinierten Eigenschaften machen Lipase zu einem insgesamt besseren diagnostischen Marker.Während Pankreasenzyme ein wichtiger Bestandteil der Diagnose von AP bleiben, wurde die Atlanta-Klassifikation der akuten Pankreatitis im Jahr 2012 überarbeitet. Die überarbeiteten Kriterien besagen, dass nur zwei der folgenden drei Merkmale erforderlich sind, um eine Diagnose von AP zu stellen: Bauchschmerzen einschließlich akutem Einsetzen eines anhaltenden, schwer, epigastrische Schmerzen strahlen häufig nach hinten aus; Serumlipase- oder Amylaseaktivität mindestens dreimal höher als die obere Grenze des Normalwerts; oder Anzeichen einer Pankreasentzündung oder eines Ödems bei CT, MRT oder transabdominaler Sonographie . Diese Veränderungen spiegeln eine wachsende Zahl von Untersuchungen wider, die zeigen, dass isolierte Erhöhungen der Serum-Amylase oder -lipase durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht werden können und daher nicht unbedingt spezifisch für die Diagnose von AP sind. Darüber hinaus bestätigen diese aktuellen Richtlinien, dass Bauchschmerzen mit positiver Bildgebung ausreichen, um die Diagnose von AP auch ohne erhöhte Amylase und Lipase zu stellen.

FALLBERICHTE

Fall #1

Ein zweiunddreißigjähriger hispanischer Mann wurde mit schweren, akuten Bauchschmerzen (10/10) und Dehnung für mehrere Tage mit fortschreitender Verschlechterung aufgenommen. Er gab vor einem Jahr eine Vorgeschichte von wiederkehrenden Bauchschmerzen und einer ähnlichen Episode zu, für die er ins Krankenhaus eingeliefert wurde und sich der Diagnose nicht bewusst war. Seine frühere Krankengeschichte ist signifikant für Diabetes mellitus, Nierenerkrankung im Endstadium bei Hämodialyse und akute Pankreatitis. Der Patient berichtete über eine Vorgeschichte von Alkoholkonsum, gab jedoch an, dass er kürzlich aufgrund von Bauchschmerzen aufgehört hatte. Er gab zu, Kurzatmigkeit zu haben, bestritt jedoch Schwindel, Kopfschmerzen, Brustschmerzen, Taubheitsgefühl und Kribbeln. Die körperliche Untersuchung zeigte einen aufgeblähten Bauch, verminderte Darmgeräusche und diffuse Palpationsempfindlichkeit. Er hatte eine rechte paraumbilikale Ekchymose von etwa sieben cm Durchmesser. Er war Tachypnoe mit verminderten Atemgeräuschen bilateral. Er war jedoch wachsam und orientiert.

Laborstudien zeigten WBC: 22,8 × 109 / l (Bereich 4,5-11,0 × 109/ L), Neutrophile: 87,1% (Bereich 40-70%), Banden: 20% (Bereich 0-10%), Hämoglobin: 8,3 g / dl (Bereich 13,5-17,5 g / dL), D-Dimer: 5250 µg / l, Fibrinogen: 479 mg / dl (Bereich 225-387 mg / dl), Gesamtbilirubin: 2,6 mg / dl (Bereich 0,4-2,0 mg / dl), direktes Bilirubin: 1,3 mg / dl (Bereich 0,1- 0,5 mg / dl), Aspartataminotransferase (AST): 59 U / L (Bereich 15-41U / L) und Alaninaminotransferase (ALT) : 28 U/L (bereich 17-63), ALP: 75 U/L (bereich: 25-100 U/L), PT: 17,0 sec (bereich 10,0-12,4 sec), INR: 1,5 (bereich 0,9-1,1). Zusätzliche Labore zeigten BUN: 107 mg / dl (Bereich 8-20 mg / dl) und Kreatinin: 14,2 mg / dl (Bereich 0,6-1,2 mg / dl). Sein Anionenabstand betrug 26. Seine Serumamylase betrug jedoch 33 U / L (Bereich: 36-128 U/L) und seine Serumlipase betrug 29 U/L (Bereich 22-51 U/L), die beide innerhalb normaler Grenzen lagen. Das Nüchternlipidprofil war normal

Ein CT-Scan des Abdomens ohne IV-Kontrast zeigte eine retroperitoneale Blutung mit entzündlichen Veränderungen im Oberbauch, die die Bauchspeicheldrüse umgeben und betreffen, was auf eine nekrotisierende oder hämorrhagische Pankreatitis hinweist (Abbildung 1). Die Möglichkeit einer Pseudozystenbildung war ebenfalls wahrscheinlich und konnte nicht vollständig ausgeschlossen werden. Der Durchmesser des Gallengangs lag im normalen Bereich. In der Notaufnahme wurde der Patient anschließend mit IV-Flüssigkeiten stabilisiert, mit Breitbandantibiotika begonnen und mit zwei Einheiten Blut transfundiert. Sein Zustand wurde aufgrund eines erhöhten Risikos für einen intraoperativen Tod als nicht für einen sofortigen chirurgischen Eingriff geeignet angesehen. Am folgenden Tag zeigten die Amylase und die Lipase des Patienten beide einen Aufwärtstrend von 111 U / l bzw. 40 U / L, jedoch deutlich innerhalb des normalen Bereichs. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich am zweiten Tag der Aufnahme. Die körperliche Untersuchung ergab Hinweise auf eine Verschlechterung der retroperitonealen Blutung mit periumbilischer und flankaler Ekchymose. Trotz Stabilisierungsbemühungen ging der Patient innerhalb weniger Stunden nach verschlimmerter Blutung in einen spontanen Herzstillstand über. ACLS durchgeführt wurde, war jedoch nicht erfolgreich bei der Wiederbelebung des Patienten. Die Autopsie zeigte eine Pankreasnekrose.

Pankreas-CT-Scan-hämorrhagisch-Pankreatitis

Abbildung 1. CT-Scan Abdomen / Becken mit hämorrhagischer Pankreatitismit ausgedehnter Nekrose bei Patient 1.

Fall #2

Ein fünfundvierzigjähriger kaukasischer Mann wurde ins Krankenhaus gebracht, nachdem er von seinem Verlobten bewusstlos aufgefunden worden war. Sie berichtete, dass sich der Patient nach einer verbalen Meinungsverschiedenheit in einem Raum schloss und etwa dreißig Minuten später nicht mehr reagierte und von mehreren leeren Betäubungsmittelflaschen umgeben war. Der Patient hatte eine Vorgeschichte von Alkoholkonsum. Ein vorheriger abdominaler CT-Scan zeigte Anzeichen einer Fettleber, aber keine Pankreatitis. Die vergangene Krankengeschichte war auch für Bluthochdruck, COPD, GERD und Depression signifikant. Es gab keine dokumentierte Vorgeschichte einer erblichen Pankreatitis oder Mukoviszidose.

Bei der Ankunft in der Notaufnahme war der Patient nicht mehr ansprechbar, tachypnotisch und blutdrucksenkend mit einem Blutdruck von 73/47 mmHg. Der Rest der körperlichen Untersuchung des Patienten war unauffällig und zeigte einen weichen, nicht ausgedehnten Bauch. Labore zeigten einen septischen Schock mit damit verbundenen Organschäden. Bemerkenswerte Werte waren: WBC: 28,8 × 109 / l (Bereich 4,5-11,0 × 109 / L), Kalium: 5,9 mEq / L (Bereich 3,5-5,1 mEq / L), BUN: 45 mg / dl (Bereich 8-20 mg / dl), Kreatinin: 5,1 mg / dl (Bereich 0,6-1,2 mg / dl), AST: 154 U / L (Bereich 15-41U / L) , ALT: 48 U/L (Bereich 17-63), ALP: 55 U/L (Bereich 25-100 U/L). Amylase gemessen 46 U / L (Bereich: 36-128 U / L) und Lipase gemessen 31 U / L (Bereich 22-51 U / L). GGT war nicht fertig. Alle anderen Labore, einschließlich des Lipidpanels, waren normal. Arterielles Blutgas zeigte: pH 7, 29 / pCO2 31, 6 mmHg / pO2 715 mmHg / HCO3 16 mmol / L. Das EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus, und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab fleckige Infiltrate und Atelektasen im rechten mittleren bis unteren Lungenfeld. Der Urin-Drogenscreening ergab positive Ergebnisse für Benzodiazepine, Opiate und Cannabis. Der Patient wurde intubiert, stabilisiert und auf die Intensivstation eingeliefert.

In den nächsten Tagen beginnen sich die Leber- und Vitalfunktionen des Patienten zu normalisieren, und er wurde extubiert. Er klagte über Kurzatmigkeit, Husten und Brustschmerzen, hatte aber keine Beschwerden über Bauchschmerzen. Die Bildgebung zeigte einen linksseitigen Pleuraerguss und eine persistierende Leukozytose. Trotz Bronchoskopie, IV-Antibiotika und Sauerstofftherapie verschlechterte sich der Atemstatus des Patienten weiter. Ein CT-Angiogramm der Brust am achten Tag der Aufnahme ergab einen großen Pleuraerguss und eine linksseitige subsegmentale Lungenembolie. Die CT zeigte auch eine diffuse Pankreasverdickung mit einer großen Menge an peripankreatischem Ödem, das sich bis in das Retroperitoneum erstreckte (Abbildung 2). Die Pankreasenzyme des Patienten blieben im normalen Bereich mit einer Amylase von 107 U / L und einer Lipase von 45 U / L. Die Behandlung auf der Intensivstation wurde mit Breitspektrum-IV-Antibiotika, aggressiver Hydratation und Antikoagulation fortgesetzt.

Pankreas-CT-Scan-Pankreatitis-Phlegmone

Abbildung 2. CT-Scan Bauch / Becken mit IV-Kontrast zeigt Akutepankreatitis und Phlegmone bei Patient 2.

Eine wiederholte Thoraxröntgenaufnahme zeigte einen linksseitigen Pleuraerguss und Anzeichen eines sich entwickelnden Empyems. Eine CBC ergab eine persistierende Leukozytose und eine neu auftretende Bandämie von 28% (Bereich 0-10%). Der Patient hatte keine Beschwerden über Bauchschmerzen. Eine wiederholte CT von Brust, Bauch und Becken am fünfzehnten Tag der Aufnahme zeigte zystische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse mit fortschreitendem Ödem und Flüssigkeitsansammlungen (Abbildung 3). Der Patient klagte nun über starke Bauchschmerzen. Auch hier blieben die Serumamylase und die Lipase des Patienten bei 111 U / l bzw. 40 U / l normal. Aufgrund der Atemnot und der anhaltenden Verschlechterung des Patienten wurde er von einem Thoraxchirurgen untersucht und zur Operation in eine nahe gelegene Einrichtung gebracht. Per Kontakt mit der Familie geht es dem Patienten derzeit gut. Es wurde kein nachfolgender CT-Scan am Patienten ambulant durchgeführt. Es wurde nie ein endoskopischer Ultraschall durchgeführt.

Pankreas-CT-Scan-Zysten-Bildung

Abbildung 3. CT-Scan Bauch / Becken mit IV-Kontrast zeigt akutpankreatisch mit Zystenbildung bei Patient 2.

DISKUSSION

Die akute Pankreatitis wurde seit undenklichen Zeiten ausgiebig untersucht. Während klinische Symptome und bestätigende Bildgebung (abdominale Bildgebung mit CT, Magnetresonanz, transabdominales Ultraschallbild oder endoskopischer Ultraschall) eine akute Pankreatitis diagnostizieren können, ist die häufigste Darstellung von AP Bauchschmerzen mit erhöhter Serumamylase und Lipase in der Regel dreimal die obere Grenze von normal. Fälle von bestätigter AP in der Einstellung der normalen Amylase sind seltener, während Fälle mit normalen Lipasewerten äußerst selten sind. Während eines Anfalls einer akuten Pankreatitis steigen die Lipasespiegel innerhalb von fünf bis sieben Stunden nach Beginn schnell an, erreichen ihren Höhepunkt nach 24 Stunden und bleiben ein bis zwei Wochen lang erhöht . Es ist eine gut dargestellte Tatsache, dass die Lipase-Spiegel für die Diagnose einer akuten Pankreatitis empfindlicher und spezifischer als die Amylase sind, mit einem negativen vorhergesagten Wert von 94% -100% . Unsere Forschung fand nur drei veröffentlichte Berichte über akute Pankreatitis ohne entsprechende Erhöhungen der Serumlipase . Beiden hier vorgestellten Patienten gemeinsam war eine Vorgeschichte von starkem Alkoholkonsum, und war wahrscheinlich das anstiftende Ereignis für ihre eventuelle Entwicklung von AP. Beide Patienten erfüllten auch die Kriterien für eine schwere akute Pankreatitis. Die derzeitige Praxis im medizinischen Bereich besteht darin, eine Pankreatitis auszuschließen, wenn die Serumlipasespiegel normal sind, aber die aktuelle Fallserie zeigt, dass Patienten ohne erhöhte Amylase- und / oder Lipasespiegel eine schwere Pankreatitis haben können. Aufgrund des Mangels an gut konzipierten klinischen Studien ist nicht vollständig geklärt, warum Patienten in diesem Umfeld während ihres gesamten Krankenhausverlaufs normale Serumspiegel von Amylase und Lipase aufweisen würden. Diese Fälle bestätigen, dass eine akute Pankreatitis mit normaler Serumamylase und -lipase zwar gelegentlich auftritt, aber auftreten kann. Dies deutet darauf hin, dass weitere Forschung erforderlich ist, um die Mechanismen, die der Entwicklung von AP zugrunde liegen, und die Rolle, die diese Verdauungsenzyme spielen, besser zu verstehen. Daher sollte der Verdacht auf Pankreatitis bei Patienten mit klassischen Anzeichen und Symptomen hoch sein. Die Labortests sollten mit einem abdominalen CT-Scan mit IV-Kontrast begleitet werden (wenn keine Kontraindikation vorliegt), damit keine Diagnose einer Pankreatitis versäumt wird.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keine potenziellen Interessenkonflikte

  1. Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Akute Pankreatitis: Ätiologie und häufige Pathogenese. Welt J Gastroenterol 2009; 15: 1427-1430. Cruz-Santamaría DM1, Taxonera C, Giner M. Update zur Pathogenese und zum klinischen Management der akuten Pankreatitis. Welt J GastrointestPathophysiol 2012; 3: 60-70. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. Eine kritische Bewertung von Labortests bei akuter Pankreatitis. Am J Gastroenterol2002; 97:1309-1318.
  2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Goosensen HG, Johnson CD, Sarr MG, Tsiotos GG, Vege SS, et al. Klassifikation der akuten Pankreatitis-2012: Überarbeitung der Atlanta-Klassifikation und Definitionen durch internationalen Konsens. Gut 2013;62:102-111.
  3. Cartier T, Sogni P, Perruche F, Meyniard O, Claessens YE, Dhainaut JF, Der Sahakian G. Normaler Lipase-Serumspiegel bei akuter Pankreatitis: ein Fallbericht. Emerg Med J 2006; 23:701-2.
  4. Fan H, Chen A, Zhang X, et al. Schwere akute Pankreatitis mit normalem Lipase-Serumspiegel, der die Leukämoidreaktion kompliziert. J Chin Clin Med 2009; 473-5.
  5. Ko K, Tello LC, Salz J. Akute Pankreatitis mit normaler Amylase und Lipase.Das Beste aus der Gastroenterologie.
  6. Shah AM, Eddi R, Kothari ST, Maksoud C, DiGiacomo WS, Baddoura W. Akute Pankreatitis mit normaler Serumlipase: Eine Fallserie. JOP. J Pankreas (Online) 2010; 11:369-372.

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