Patógeno

La anaplasmosis granulocítica humana (HGA) es una infección transmitida por garrapatas causada por la bacteria Anaplasma phagocytophilum, una pequeña bacteria que infecta típicamente neutrófilos transmitidos por garrapatas Ixodes. La anaplasmosis granulocítica es la infección transmitida por garrapatas más extendida en animales en Europa (Stuen et al. 2007) y tanto su distribución geográfica como la de su vector de garrapatas, el complejo Ixodes ricinus (principalmente Ixodes ricinus e Ixodes persulcatus en Europa) están aumentando en latitud y altitud (Stuen et al. 2015; Medlock et al. 2013). Los individuos están en mayor riesgo cuando las garrapatas están activas durante el período de primavera a otoño.

A pesar de la creciente prevalencia de Anaplasma phagocytophilum en huéspedes animales, los casos en humanos no son frecuentes, aunque probablemente se subestiman debido a los signos clínicos inespecíficos (síntomas parecidos a los de la gripe). Las cepas estadounidenses han mostrado una mayor morbilidad y mortalidad (< 1%) y hasta ahora no se ha notificado ningún caso mortal en humanos en Europa.

Las características clínicas y secuelas

Los tiempos de incubación son variados, con un rango de 5-21 días, y la mayoría de los casos ocurren entre abril y octubre. La presentación clínica suele ser la de una infección febril aguda inespecífica (duración 2-11 días). De los infectados, el 70-95% presenta pirexia (> 38,5 oC), malestar, mialgia y dolores de cabeza, algunos también presentan artralgia, afectación hepática (transaminasas hepáticas elevadas), nerviosismo central (confusión, problemas neurológicos), gastrointestinal (náuseas y vómitos) o signos respiratorios (dificultad para respirar). La erupción (eritematosa, no pruriginosa) puede ocurrir en una minoría de pacientes. Las infecciones mortales rara vez ocurren, pero la infección puede acumularse en fallas multisistémicas. Se debe plantear la sospecha en pacientes con exposición a garrapatas que presenten trombocitopenia y / o leucopenia. Los casos se han asociado con transfusiones de sangre en las que A. phagocytophilum sobrevivió durante una semana en muestras de sangre fría.

Puede producirse una infección transitoria en ausencia de signos clínicos asociados y, en consecuencia, no siempre se pueden detectar casos. Se debe investigar la coinfección con otros patógenos transmitidos por garrapatas, especialmente en los casos en que se haya presentado una erupción.

Aunque los casos adquiridos en Europa comparten el cuadro clínico observado en EE.UU., los casos europeos generalmente se consideran más leves. Hay evidencia de heterogeneidad de cepas que podría correlacionarse con las predilecciones del huésped y la patogénesis resultante. La mayoría de los casos europeos de HGA se presentan como una infección leve o incluso asintomática, con una recuperación completa en 2 semanas, incluso en ausencia de tratamiento específico (Bakken y Dumler, 2006).

Transmisión

Reservorio

El principal reservorio de A. phagocytophilum en Europa es la garrapata I. ricinus, con una prevalencia en países que oscila entre el 0,5% y el 34% (Christova et al., 2001; Egyed et al., 2012), con una alta variabilidad dentro de los países y entre ellos. En Europa central y oriental, se encontró una alta variabilidad de prevalencia en diferentes países, desde valores bajos en Hungría y la República de Moldavia (0,5% -2,4%), valores medios en Eslovaquia y Rusia (8% -9%) hasta valores altos del 34% en Bulgaria. Sin embargo, esta variabilidad podría estar influenciada por los propios estudios (método utilizado, genes diana), por la estructura de la población de garrapatas, ya que se encontró una mayor prevalencia de la bacteria en adultos en comparación con las ninfas (Matei et al. 2015) o por patrones geográficos y estructura del hábitat. Otras garrapatas Ixodes también han sido implicadas como portadoras. En Europa oriental, la especie de I. persulcatus también se notificó como vector significativo (Stuen et al. 2015). Otras especies pertenecientes al género Ixodes parecen estar involucradas en distintos subciclos epidemiológicos (Silaghi et al. 2012).

Modo de transmisión

La enfermedad se propaga más comúnmente a través de una picadura de garrapata. Una garrapata puede infectarse después de alimentarse de huéspedes infectados. Las cepas patógenas para los seres humanos se pueden transmitir a una garrapata alimentándose de caballos, perros, rumiantes domésticos o salvajes (algunas cepas), erizos y jabalíes. Se han observado otros modos de transmisión de A. phagocytophilum. Se han descrito casos de anaplasmosis granulocítica humana después de una transfusión de sangre o de glóbulos rojos, tanto en Estados Unidos como en Europa. Además, en los Estados Unidos se ha descrito la transmisión perinatal de madre a hijo.

Grupos de riesgo

Todas las personas expuestas al riesgo de picaduras de garrapatas, específicamente:

  • Personas que viven en áreas endémicas de garrapatas
  • Personas que viven en áreas rurales
  • Trabajadores agrícolas
  • Trabajadores forestales
  • Cazadores (que están en contacto cercano con huéspedes de reservorios y sus garrapatas)
  • Personas que tienen perros (pasan más tiempo en parques, con sus perros)
  • Personas que viajan a áreas endémicas de HGA

Prevención

No la vacuna autorizada está disponible actualmente, por lo que para prevenir la infección, se deben tomar precauciones para evitar la exposición a las garrapatas (evite las áreas con hierba alta, helechos, etc.).), usando ropa apropiada (p. ej. de color claro para detectar garrapatas; cubrir la piel expuesta, especialmente las extremidades, meter los pantalones en los calcetines). Uso de repelentes de insectos (especialmente con DEET o permetrina) tanto para la piel como para la ropa, inspecciones frecuentes de la piel para garrapatas adheridas, particularmente al final del día (esp. axilas, ingle, piernas, ombligo, cuello y cabeza; cabeza en la línea del cabello para los niños) se debe alentar, ya que la extirpación temprana minimiza el riesgo de transmisión de infecciones. La extracción se realiza agarrando la garrapata lo más cerca posible de las partes bucales con pinzas o pinzas y luego tirándola suavemente hacia afuera, sin apretar, sacudir o retorcer. El área debe lavarse con agua y jabón, seguido del uso de desinfectante para la piel (alcohol, yodo), si está disponible. Los métodos de eliminación que estresan a la garrapata nunca deben usarse (gasolina, aceite o con una cerilla) porque cuando se estresa, la garrapata puede liberar una gran cantidad de material que contiene bacterias en el lugar de la picadura. La garrapata extraída debe envolverse en papel higiénico con pinzas y tirarse por el inodoro. Para obtener información más detallada, visite el sitio web del ECDC: https://ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/prevention-and-control/protective-measures-ticks

Diagnóstico

El diagnóstico de anaplasmosis generalmente se sospecha en función de los signos clínicos, los síntomas y la historia clínica del paciente, y luego se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio confirmatorias especializadas. Los síntomas de la HGA pueden variar de un paciente a otro y pueden ser difíciles de distinguir de otras enfermedades. La información sobre picaduras de garrapatas recientes, la exposición a áreas donde es probable que se encuentren garrapatas o los antecedentes de viajes recientes a áreas donde la HGA es endémica puede ser útil para hacer el diagnóstico.

El proveedor de atención médica también debe considerar los resultados de los análisis de sangre de rutina, como un recuento completo de células sanguíneas o un panel químico. La trombocitopenia, la leucopenia o los niveles elevados de enzimas hepáticas son predictores útiles de anaplasmosis, pero no están presentes en todos los pacientes. Una vez que se realiza un diagnóstico sospechoso por sospecha clínica y se ha iniciado el tratamiento, se deben usar pruebas de laboratorio especializadas para confirmar el diagnóstico de anaplasmosis.

La prueba serológica estándar de oro para el diagnóstico de anaplasmosis es el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA) utilizando A. antígeno fagocitofílico, realizado en muestras de suero pareadas para demostrar un aumento significativo (cuatro veces) en los títulos de anticuerpos. La primera muestra se debe tomar la primera semana de la enfermedad (y generalmente es negativa) y la segunda 2 a 4 semanas después. Los anticuerpos IgM son menos específicos que los anticuerpos IgG y tienen más probabilidades de generar resultados falsos positivos. Los resultados de IgM por sí solos no deben utilizarse para el diagnóstico de laboratorio.

Durante la fase aguda de la enfermedad, la sangre completa se puede analizar mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Este método es altamente sensible al principio, pero pierde sensibilidad rápidamente después de la administración adecuada de antibióticos. Además, un resultado negativo no descarta el diagnóstico, ya que los niveles intermitentes de bacteriemia pueden producir resultados falsos negativos. Durante la primera semana de enfermedad, un examen microscópico de frotis de sangre puede revelar morulas de Anaplasma en el citoplasma de los glóbulos blancos, pero solo en hasta el 20% de los pacientes. Las pruebas de inmunoensayo enzimático (EIA) están disponibles en algunos laboratorios comerciales. Sin embargo, las pruebas de EIA son cualitativas en lugar de cuantitativas, lo que significa que solo proporcionan un resultado positivo/negativo, y son menos útiles para medir los cambios en los títulos de anticuerpos entre muestras emparejadas. La identificación a través del aislamiento de cultivos no está disponible de forma rutinaria y los hemocultivos de rutina de los hospitales no pueden detectar A. phagocytophilum.

Manejo y tratamiento

La profilaxis no se recomienda después de una picadura de garrapata, incluso en regiones endémicas. El fármaco de elección para la HGA tanto en adultos como en niños (incluidos los menores de 8 años) es la doxiciclina y se debe instituir únicamente bajo sospecha clínica. La terapia es más eficaz cuando se inicia temprano en el curso de la enfermedad. La doxiciclina es altamente eficaz y no se han notificado recaídas posterapéuticas. Por lo general, hay una respuesta rápida al tratamiento con una marcada mejoría clínica en el plazo de 24 a 72 horas. Una posible alternativa para pacientes con alergia a la doxiciclina o con enfermedad leve durante el embarazo es la rifampicina. Otros antibióticos, como las quinolonas, las cefalosporinas, las penicilinas y los macrólidos, son ineficaces (St Clair y Decker, 2012; Bakken y Dumler, 2015; Dumler y Walker, 2015), y el uso de sulfamidas durante una enfermedad aguda puede empeorar la gravedad de la infección.

Las áreas clave de incertidumbre

Las áreas para investigación adicional incluyen una comprensión epidemiológica y ecológica más detallada de las bacterias y sus vectores de garrapatas en Europa, en particular con respecto a su propagación.

Bakken JS y Dumler JS. Anaplasmosis Granulocítica Humana. Clínicas de enfermedades infecciosas de América del Norte, 2015, 29(2): 341-355.

Bakken J S y Dumler JS. Diagnóstico Clínico y Tratamiento de la Anaplasmosis Granulocitotrópica Humana. Annals of the New York Academy of Sciences, 2006, 1078: 236-247. doi:10.1196/anales.1374.042

Christova I, Schoul, L, van de Pol I, Park J, Panayotov S et al. Alta prevalencia de ehrlichiae granulocítica y Borrelia burgdorferi sensu lato en garrapatas Ixodes ricinus de Bulgaria. Revista de microbiología clínica, 2001, 39(11): 4172-4174.

Dumler JS y Walker DH. Ehrlichia chaffeensis (Ehrlichiosis Monocytotrópica Humana), Anaplasma phagocytophilum (Anaplasmosis Granulocitotrópica Humana) y Otras Anaplasmatácea. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases: 8th Edition, 2015, Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, pp 2227-223.

Egyed L, Élő P, Sréter-Lancz Z, Széll Z, Balogh Z y Sréter T. Actividad estacional y tasas de infección por patógenos transmitidos por garrapatas de las garrapatas Ixodes ricinus en Hungría. Garrapatas y enfermedades transmitidas por garrapatas 2012, 3 (2), 90-94.

Medlock JM, Hansford KM, Bormane A, Derdakova M, Estrada-Peña A et al. Fuerzas impulsoras de los cambios en la distribución geográfica de las garrapatas Ixodes ricinus en Europa. Parásitos y vectores 2013, 6 (1): 1-11.

Silaghi C, Skuballa J, Thiel C, Pfister K, Petney T et al. . El erizo europeo (Erinaceus europaeus) – un reservorio adecuado para variantes de Anaplasma phagocytophilum?. Garrapatas y enfermedades transmitidas por garrapatas 2012, 3 (1): 49-54.

St Clair K, Decker CF. Ehrlichiosis: anaplasmosis y ehrlichiosis humana. Dis Mon. 2012, 58(6):346-54.

Stuen, S. Anaplasma phagocytophilum: la infección transmitida por garrapatas más extendida en animales en Europa. Veterinary research communications 2007, 31 (1): 79-84.

Stuen S, GranquistEG y Silaghi C. Anaplasma phagocytophilum: un patógeno multihogedor generalizado con estrategias de gran adaptación. La biología y la ecología de las garrapatas determinan el potencial de transmisión de patógenos zoonóticos., 2015: 39.

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