Pathogen

Human granulocytic anaplasmosis (HGA) è un’infezione trasmessa da zecche causata dal batterio Anaplasma phagocytophilum, un piccolo batterio che infetta tipicamente neutrofili trasmessi da zecche Ixodes. L’anaplasmosi granulocitica è l’infezione trasmessa dalle zecche più diffusa negli animali in Europa (Stuen et al. 2007) e sia la sua distribuzione geografica che quella del suo vettore di zecche, il complesso Ixodes ricinus (principalmente Ixodes ricinus e Ixodes persulcatus in Europa) stanno aumentando in latitudine e altitudine (Stuen et al. 2015; Medlock et al. 2013). Gli individui sono a maggior rischio quando le zecche sono attive durante la primavera fino al periodo autunnale.

Nonostante la crescente prevalenza di Anaplasma phagocytophilum negli ospiti animali, i casi umani non sono frequenti, anche se probabilmente sono sottostimati a causa dei segni clinici non specifici (sintomi simil-influenzali). I ceppi USA hanno mostrato una maggiore morbilità e mortalità (< 1%) e fino ad ora nessun caso fatale è stato riportato negli esseri umani in Europa.

Caratteristiche cliniche e sequele

I tempi di incubazione sono vari, con un intervallo di 5-21 giorni, con la maggior parte dei casi che si verificano tra aprile e ottobre. La presentazione clinica è di solito quella di un’infezione febbrile acuta non specifica (durata 2-11 giorni). Di quelli infetti, il 70-95% presenta piressia (>38,5 oC), malessere, mialgia e mal di testa, alcuni presentano anche artralgia, coinvolgimento epatico (transaminasi epatiche elevate), nervoso centrale (confusione, problemi neurologici), gastrointestinale (nausea e vomito) o segni respiratori (difficoltà a respirare). Rash (eritematoso, non pruriginoso) può verificarsi in una minoranza di pazienti. Le infezioni fatali si verificano raramente, ma l’infezione può accumularsi in un guasto multi-sistema. Il sospetto deve essere sollevato in pazienti con esposizione di zecca che presentano trombocitopenia e / o leucopenia. I casi sono stati associati a trasfusioni di sangue con A. phagocytophilum sopravvissuto per una settimana in campioni di sangue refrigerati.

L’infezione transitoria può verificarsi in assenza di segni clinici associati e, di conseguenza, i casi potrebbero non essere sempre rilevati. La co-infezione con altri patogeni trasmessi dalle zecche deve essere studiata, in particolare nei casi in cui è stata presente un’eruzione cutanea.

Sebbene i casi acquisiti in Europa condividano il quadro clinico osservato negli Stati Uniti, i casi europei sono generalmente considerati più lievi. Vi è evidenza di eterogeneità del ceppo che potrebbe correlare con le predilezioni dell’ospite e la patogenesi risultante. La maggior parte dei casi europei di HGA si presenta come un’infezione lieve o addirittura asintomatica, con un recupero completo in 2 settimane, anche in assenza di un trattamento specifico (Bakken e Dumler, 2006).

Trasmissione

Serbatoio

Il principale serbatoio di A. phagocytophilum in Europa è la zecca I. ricinus, con una prevalenza all’interno dei paesi compresa tra lo 0,5% e il 34% (Christova et al., 2001; Egyed et al., 2012), con un’elevata variabilità all’interno dei paesi e tra di essi. Nell’Europa centrale e orientale è stata riscontrata un’elevata variabilità della prevalenza in diversi paesi, da valori bassi in Ungheria e Repubblica Moldova (0,5% -2,4%), valori medi in Slovacchia e Russia (8% -9%) a valori elevati del 34% in Bulgaria. Tuttavia, questa variabilità potrebbe essere influenzata dagli studi stessi (metodo utilizzato, geni bersaglio), dalla struttura della popolazione delle zecche poiché una maggiore prevalenza dei batteri è stata trovata negli adulti rispetto alle ninfe (Matei et al. 2015) o per modelli geografici e struttura dell’habitat. Altre zecche Ixodes sono stati implicati come vettori. Nell’Europa orientale, anche la specie I. persulcatus è stata segnalata come vettore significativo (Stuen et al. 2015). Altre specie appartenenti al genere Ixodes sembrano essere coinvolte in sottocicli epidemiologici distinti (Silaghi et al. 2012).

Modalità di trasmissione

La malattia si diffonde più comunemente attraverso una puntura di zecca. Un segno di spunta può essere infettato dopo essersi nutrito di ospiti infetti. I ceppi patogeni per l’uomo possono essere trasmessi a una zecca nutrendosi di un cavallo, cane, ruminanti domestici o selvatici (alcuni ceppi), ricci e cinghiali. Sono stati osservati altri modi di trasmissione di A. phagocytophilum. Casi di anaplasmosi granulocitica umana dopo trasfusione di sangue o globuli rossi sono stati descritti sia negli Stati Uniti che in Europa. Inoltre, la trasmissione perinatale da madre a figlio è stata descritta negli Stati Uniti.

Gruppi a rischio

Tutte le persone esposte al rischio di punture di zecche, in particolare:

  • Persone che vivono in aree endemiche per le zecche
  • Persone che vivono in aree rurali
  • lavoratori agricoli
  • operai Forestali
  • i Cacciatori (che sono a più stretto contatto con il serbatoio padroni di casa e i loro segni di spunta)
  • Persone che hanno cani (di trascorrere più tempo in parchi, con i loro cani)
  • Persone che viaggiano per endemiche HGA aree

Prevenzione

No licenza vaccino è attualmente disponibile, in modo da prevenire l’infezione, è necessario prendere precauzioni per evitare l’esposizione alle zecche (evitare le zone con erba alta, felci, ecc.), indossando indumenti appropriati (ad es. di colore chiaro per individuare le zecche; coprire la pelle esposta, in particolare gli arti, infilare i pantaloni nei calzini). Uso di repellenti per insetti (specialmente con DEET o permetrina) sia per la pelle che per i vestiti, frequenti ispezioni cutanee per le zecche attaccate, in particolare alla fine della giornata (esp. ascelle, inguine, gambe, ombelico, collo e testa; testa all’attaccatura dei capelli per i bambini) dovrebbero essere incoraggiati come rimozione precoce riduce al minimo il rischio di trasmissione di infezione. La rimozione avviene afferrando il segno di spunta il più vicino possibile alle parti della bocca con una pinza o una pinzetta e poi tirandola delicatamente verso l’esterno, senza spremere, sobbalzare o torcere. L’area deve essere lavata con acqua e sapone, seguita dall’uso di disinfettante per la pelle (alcool, iodio), se disponibile. I metodi di rimozione che stressano il segno di spunta non dovrebbero mai essere usati (benzina, olio o con un fiammifero) perché quando stressato il segno di spunta può rilasciare una grande quantità di materiale contenente batteri nella posizione del morso. Tick rimosso deve essere avvolto in carta igienica con una pinzetta e lavato giù per la toilette. Per informazioni più dettagliate, visitare il sito web ECDC:https://ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/prevention-and-control/protective-measures-ticks

Diagnosi

La diagnosi di anaplasmosi è solitamente sospettata sulla base di segni clinici, sintomi e anamnesi del paziente e può essere successivamente confermata mediante test di laboratorio di conferma specializzati. I sintomi dell’HGA possono variare da paziente a paziente e possono essere difficili da distinguere da altre malattie. Informazioni sulle recenti punture di zecche, l’esposizione alle aree in cui le zecche sono suscettibili di essere trovato, o la storia di recente viaggio in aree in cui HGA è endemica può essere utile nel fare la diagnosi.

Il medico deve anche prendere in considerazione i risultati degli esami del sangue di routine, come un conteggio completo delle cellule del sangue o un pannello di chimica. Trombocitopenia, leucopenia o livelli elevati di enzimi epatici sono utili predittori di anaplasmosi, ma non sono presenti in tutti i pazienti. Dopo che una diagnosi sospetta è stata fatta su sospetto clinico e il trattamento è iniziato, devono essere utilizzati test di laboratorio specializzati per confermare la diagnosi di anaplasmosi.

Il test sierologico gold standard per la diagnosi di anaplasmosi è il test di immunofluorescenza indiretta (indirect) utilizzando A. antigene di phagocytophilum, eseguito su campioni di siero accoppiati per dimostrare un aumento significativo (quattro volte) dei titoli anticorpali. Il primo campione deve essere prelevato la prima settimana di malattia (ed è generalmente negativo) e il secondo 2-4 settimane dopo. Gli anticorpi IgM sono meno specifici degli anticorpi IgG e hanno maggiori probabilità di generare risultati falsi positivi. I risultati IgM da soli non devono essere utilizzati per la diagnosi di laboratorio.

Durante la fase acuta della malattia, il sangue intero può essere testato mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). Questo metodo è altamente sensibile nella fase iniziale, ma perde rapidamente sensibilità in seguito alla somministrazione appropriata di antibiotici. Inoltre, un risultato negativo non esclude la diagnosi, poiché i livelli intermittenti di batteriemia possono produrre risultati falsi negativi. Durante la prima settimana di malattia, un esame microscopico di strisci di sangue può rivelare morule di Anaplasma nel citoplasma dei globuli bianchi, ma solo in un massimo di 20% dei pazienti. I test immunoenzimatici (VIA) sono disponibili presso alcuni laboratori commerciali. Tuttavia, i test VIA sono qualitativi piuttosto che quantitativi, il che significa che forniscono solo un risultato positivo/negativo e sono meno utili per misurare i cambiamenti nei titoli anticorpali tra campioni accoppiati. L’identificazione attraverso l’isolamento della coltura non è disponibile di routine e le emocolture ospedaliere di routine non possono rilevare A. phagocytophilum.

Gestione e trattamento

La profilassi non è raccomandata dopo una puntura di zecca, anche nelle regioni endemiche. Il farmaco di scelta per l’HGA negli adulti e nei bambini (compresi quelli di età inferiore agli 8 anni) è la doxiciclina e deve essere istituito solo su sospetto clinico. La terapia è più efficace quando iniziata all’inizio del decorso della malattia. La doxiciclina è altamente efficace e non sono state riportate recidive post terapeutiche. Vi è generalmente una risposta rapida al trattamento con un netto miglioramento clinico entro 24-72 ore. Una possibile alternativa per i pazienti con allergia alla doxiciclina o con malattia lieve durante la gravidanza è la rifampicina. Altri antibiotici, come chinoloni, cefalosporine, penicilline e macrolidi, sono inefficaci (St Clair e Decker, 2012; Bakken e Dumler, 2015; Dumler e Walker, 2015) e l’uso di sulfamidici durante la malattia acuta può peggiorare la gravità dell’infezione.

Aree chiave di incertezza

Le aree per ulteriori ricerche comprendono una comprensione epidemiologica ed ecologica più dettagliata dei batteri e dei loro vettori di zecche in Europa, in particolare per quanto riguarda la loro diffusione.

Bakken JS e Dumler JS. Anaplasmosi granulocitica umana. Cliniche di malattie infettive del Nord America, 2015, 29(2): 341-355.

Bakken Js e Dumler JS. Diagnosi clinica e trattamento dell’anaplasmosi granulocitotropica umana. Annali dell’Accademia delle Scienze di New York, 2006, 1078: 236-247. doi:10.1196 / annali.1374.042

Christova I, Schoul, L, van de Pol I, Park J, Panayotov S et al. Alta prevalenza di granulociti ehrlichiae e Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes ricinus zecche dalla Bulgaria. Rivista di microbiologia clinica, 2001, 39(11): 4172-4174.

Dumler JS e Walker DH. Ehrlichia chaffeensis (Ehrlichiosi monocytotropica umana), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosi granulocitotropica umana) e altri anaplasmatacea. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases: 8th Edition, 2015, Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, pp 2227-223.

Egyed L, Élő P, Sréter-Lancz Z, Széll Z, Balogh Z e Sréter T. Attività stagionale e tassi di infezione patogeno da zecche di Ixodes ricinus in Ungheria. Zecche e malattie trasmesse da zecche 2012, 3(2), 90-94.

Medlock JM, Hansford KM, Bormane A, Derdakova M, Estrada-Peña A et al. Forze trainanti per i cambiamenti nella distribuzione geografica delle zecche Ixodes ricinus in Europa. Parassiti e vettori 2013, 6 (1): 1-11.

Silaghi C, Skuballa J, Thiel C, Pfister K, Petney T et al. . Il riccio europeo (Erinaceus europaeus)–un serbatoio adatto per varianti di Anaplasma phagocytophilum?. Zecche e malattie trasmesse da zecche 2012, 3 (1): 49-54.

St Clair K, Decker CF. Ehrlichiosi: anaplasmosi e ehrlichiosi umana. Dis Mon. 2012, 58(6):346-54.

Stuen, S. Anaplasma phagocytophilum – l’infezione trasmessa da zecche più diffusa negli animali in Europa. Veterinary research communications 2007, 31(1): 79-84.

Stuen S, GranquistEG e Silaghi C. Anaplasma phagocytophilum—un patogeno multi-ospite diffuso con strategie altamente adattative. La biologia e l’ecologia delle zecche modellano il potenziale per la trasmissione di agenti patogeni zoonotici., 2015: 39.

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