Administração de Anti-D Ig

Desde a sua introdução na década de 1960 Anti-D Ig tem sido muito bem sucedido em reduzir a incidência de HDFN e alcançar melhorias para a saúde materna e fetal de saúde. Protegeu as mulheres de outras intervenções invasivas durante a gravidez e preveniu mortes e danos entre recém-nascidos e é uma tecnologia que tem sido adotada em todo o mundo. No entanto, há variações internacionais e locais no padrão de sua administração . De acordo com as actuais directrizes de NICE do Reino Unido, recomenda-se que todas as mulheres negativas em RhD no Reino Unido sejam regularmente oferecidas profilacticamente Anti-D Ig anti – D (isto é, profilaxia antenatal antenatal-RAADP) durante os cuidados pré-natais (às 28 semanas) e após qualquer “potencial evento sensibilizante” antenatal (PSE) Em que possa ter ocorrido hemorragia fetal materna (FMH) (incluindo interrupção da gravidez). Anti-d Ig também é oferecido após o parto, mas apenas quando um teste de sangue do cordão umbilical mostra que o bebê é RhD positivo. As políticas acima são projetadas para prevenir a sensibilização em mulheres negativas para RhD que carregam um feto positivo para RhD e, portanto, a produção de anticorpos surgindo para HDFN em gravidezes subsequentes com fetos positivos para RhD. O êxito do programa acima referido levou a que a incidência da HDFN fosse agora relativamente rara, embora tenham sido manifestadas algumas preocupações relativamente a casos recentes . Se o feto for RhD negativo, então nessa gravidez não pode ocorrer sensibilização e HDFN associada devido a anti-D.

testes pré-natais não invasivos do genótipo fetal

desde 1997, foi desenvolvido um teste utilizando ADN fetal livre de células (cffDNA) no sangue materno para identificar o genótipo do feto e pode ser utilizado para prever o grupo sanguíneo de RhD fetal. Isto foi inicialmente usado em mulheres que já tinham sido sensibilizadas e por isso estavam em risco de HDFN , no entanto, a partir de 2008 foram feitas modificações para permitir uma abordagem de alto rendimento escalado . A normalização do teste tem sido o foco da investigação internacional, e tem-se mostrado muito precisa, mas a pequena possibilidade de resultados falsos negativos permanece. Se o teste der um resultado falso negativo e os testes de rotina do fenótipo do sangue do cordão umbilical, à nascença, identificarem subsequentemente o feto como RhD positivo, então o Ig Anti-D pós-natal ainda seria administrado nessa altura, mas poderia ocorrer uma potencial sensibilização nestas mulheres que afectasse as gravidezes subsequentes. Os riscos deste acontecimento foram estimados em 1:86.000 . No Reino Unido, a genotipagem de grupos sanguíneos fetais não invasivos (ou invasivos) só é actualmente realizada quando as amostras de mulheres são referidas ao NHS Blood and Transplant (NHSBT) ou ao Scottish National Blood Transfusion Service (SNBTS) para testes para determinar o risco para o feto quando se sabe que uma mãe tem anticorpos imunes contra o antigénio do grupo sanguíneo relevante. Um projeto multicêntrico de” pesquisa para benefício do paciente ” NIHR terminou o recrutamento e está aguardando publicação. Além disso, um piloto de implementação de serviços que oferece um teste de genotipagem fetal para todas as mulheres negativas RhD está em andamento em Bristol e Weston e os resultados são esperados no final de 2014 . Apenas os Países Baixos e a Dinamarca oferecem actualmente este teste a todas as mulheres RhD negativas, a fim de identificar as que transportam um feto que é RhD negativo e de reduzir a administração desnecessária de anti-D Ig . Na Dinamarca, a decisão foi tomada concomitantemente com a implementação do RAADP e reconheceu-se que a exactidão da genotipagem fetal de RHD era semelhante à da fenotipagem de RhD no sangue do cordão umbilical utilizada para a administração de Ig Anti-D pós-natal. Nos Países Baixos, a RAADP já tinha sido estabelecida quando a genotipagem fetal RHD começou a ser oferecida a todas as mulheres RhD negativas em 2011.

a produção de Ig Anti-D

no Reino Unido, a Ig anti-D policlonal é um produto sanguíneo fabricado a partir de plasma combinado, predominantemente colhido de dadores de plasma masculino negativos para RhD nos Estados Unidos. Estes dadores masculinos são injectados com glóbulos vermelhos positivos em RhD para estimular a sensibilização e a produção de anticorpos. Os anticorpos podem então ser colhidos após plasmaferese. É pago um prémio a estes homens em reconhecimento dos riscos potenciais que enfrentam em resultado da injecção de glóbulos vermelhos do dador antes da sessão de doação. O processamento e o fraccionamento do plasma funcionam de acordo com as normas da indústria e devem cumprir a regulamentação do medicamento, a fim de minimizar os riscos de infecção ou transmissão viral ou contaminação .nas décadas de 1970 e 1990, houve uma série de episódios de contaminação envolvendo produtos Anti-d Ig em países como a Irlanda e a Alemanha . Mais recentemente, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists do Reino Unido observou que: “não existem provas que sugiram que o RAADP está associado a acontecimentos adversos que são consequência para a mãe ou o bebé, para além da possibilidade de infecção sanguínea (ênfase do autor), e estão em vigor procedimentos para minimizar estes riscos” e para inactivar vírus . O que é particularmente preocupante é que os riscos de transmissão do prião e de novos vírus emergentes são desconhecidos e, por conseguinte, continuam a ser um risco potencial para as mulheres que continuam a receber o medicamento. Além disso, a administração de Ig Anti-D e incidentes adversos relacionados com a sua utilização são motivo de preocupação para organizações como os riscos graves de transfusão, e foram recentemente levantadas preocupações acerca de incidentes adversos que envolvem a administração inadequada e desnecessária de Ig Anti-D A mulheres que são positivas em RhD.a terapia Anti-D não tem benefício direto para a mulher, mas é projetada para promover a saúde fetal em futuras gravidezes. A base ética (e legal) para a política e prática atuais é que as mulheres devem ser dadas informações adequadas sobre Anti-D Ig para que elas estejam em condições de dar consentimento ao tratamento. Mas em que base as mulheres são capazes de tomar tal decisão quando o grupo de sangue RhD de seu feto permanece desconhecido? A introdução de genotipagem fetal RHD para evitar a administração desnecessária de Ig Anti-D seria mais coerente com a política existente, que visa reduzir o desperdício de sangue e produtos derivados do sangue e garantir que o produto certo é dado à pessoa certa . Além disso, enquanto um recém-publicado análise do custo de massa fetal genotipagem RHD sugeriu que os custos de introdução de um serviço como este não seriam satisfeitos pela redução do uso de profilaxia pré-natal Anti-D Ig, outros argumentam que o teste automatizado reduz o ensaio de custos abaixo do preço de Anti-D Ig e é custo-eficaz . Existem inconsistências na aplicação da tomada de decisões de análise de custos no seio do SNS. A abordagem altamente preventiva agora adoptada para gerir os riscos numa era pós-VIH de contaminação sanguínea significou que uma série de valores – éticos, sociais e políticos – influenciaram a definição de políticas em relação à segurança do sangue, em vez de se basearem predominantemente na análise custo-benefício tradicional em relação às intervenções de cuidados de saúde . Então, que valores devem sustentar a Política de que cerca de 40.000 mulheres por ano na Inglaterra e no País de Gales continuam a receber um produto de sangue de que não precisam?queremos sugerir que, além da auditoria do uso Anti-d Ig na Inglaterra, que está sendo realizada pelo Royal College of Physicians e NHSBT como parte de seu programa de auditoria comparativa Nacional conjunta (NCA), também é necessária uma revisão das questões éticas envolvidas . Será que o princípio ético bem aceite, segundo o qual os médicos não devem prejudicar a opinião de que as mulheres não devem receber um produto sanguíneo que não lhes sirva de nada? O consentimento para a administração de Ig Anti-D também significa que as mulheres devem primeiro ser oferecidas genotipagem fetal RHD para estabelecer a sua necessidade para este produto? A actual política e prática no Reino Unido de administrar rotineiramente Ig Anti-D surgiu numa altura em que a tecnologia de genotipagem de RHD fetal estava sub-desenvolvida, mas uma revisão da abordagem actual é agora oportuna, dado o desenvolvimento de novas capacidades para testar o genótipo fetal. A adopção generalizada desta tecnologia poderá garantir que as mulheres, tanto no Reino Unido como noutros países, não recebam desnecessariamente um produto sanguíneo. As questões éticas em jogo aqui incluem a ponderação dos riscos relativamente baixos de resultados falsos negativos associados à genotipagem fetal de RHD usando cffDNA e os custos de implementação de testes em massa, contra os benefícios de cessar a prática de dar a este grupo de mulheres grávidas um produto de sangue humano de que não precisam.

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